Priapismo

Vicari P et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):275-278

Artigo / Article

Priapismo na doença falciforme

Sickle cell priapism

Perla Vicari1

Maria Stella Figueiredo2

Priapismo é a complicação relativamente freqüente na doença falciforme. Consiste de

ereção peniana prolongada e dolorosa, não acompanhada de desejo ou estímulo sexual,

usualmente persistente por mais de quatro horas. A disfunção erétil é seqüela

comum no tratamento inadequado. A forma típica de priapismo nestes pacientes é a de

baixo fluxo, ocorrendo, ainda, a forma de priapismo recorrente ou stuttering. O

tratamento inicial para esta complicação ainda não está bem estabelecido. São propostas

várias opções medicamentosas, tais como agonistas adrenérgicos, hormônios análogos

à gonadotrofina, dietil-estilbestrol, hidroxiuréia entre outras. Nos casos de falha

com as medidas conservadoras e medicamentosas, a intervenção cirúrgica, com confecção

de shunt cavernoso, é necessária. Este estudo revisa a incidência, patogênese e

opções terapêuticas desta complicação na doença falciforme. Rev. bras. hematol. hemoter.

2007;29(3):275-278.

Palavras-chave: Doença falciforme; priapismo; dietil-estibestrol; agonistas

adrenérgicos.

Instituição: Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Universidade Federal de Medicina – Escola Paulista de Medicina.

Correspondência: Perla Vicari

Disciplina de Hematologia e Hemoterapia – Unifesp/EPM.

Rua Botucatu, 740, 3º andar.

04023-000 – São Paulo-SP – Brasil

Tel.: (5511) 5576-4240 – Fax: (5511) 5571-8806

E-mail: perlavicari@hemato.epm.br

Priapismo é definido pela ereção peniana prolongada e

dolorosa não acompanhada de desejo ou estímulo sexual,

usualmente persistente por mais de quatro horas. Esta condição

é considerada uma emergência urológica e, infelizmente,

a disfunção erétil é seqüela comum no tratamento inadequado.

1

Classicamente, de acordo com o grau de oxigenação

sangüínea no corpo cavernoso, são descritos dois tipos de

priapismo: baixo fluxo (isquêmico) e alto fluxo (não isquêmico).

2 Inicialmente descrita por Diggs em 1934,3 a forma típica

de priapismo em pacientes portadores de doença falciforme

é a de baixo fluxo, podendo ocorrer de modo agudo ou recorrente

(stuttering).4 O priapismo recorrente é caracterizado

por episódios durante o sono onde não ocorre detumescência

ao acordar. Em geral, dura menos de três horas, não cursa

com dor intensa e tende a cessar espontaneamente. Entretanto,

quando ocorre repetidamente tende a interferir na qualidade

de vida do paciente.2

Na anemia falciforme, o priaprismo está associado com

baixo nível de hemoglobina e com alterações nos marcadores

de hemólise: contagem de reticulócitos, bilirrubinas, desidrogenase

lática e aspartato aminotransferase (AST). Além

disso, pacientes com priaprismo têm cinco vezes mais chance

de desenvolver hipertensão pulmonar.5

Incidência e prevalência

Estudos baseados em admissões hospitalares sugerem

uma prevalência de 2%-6% em pacientes falciformes. Entretanto,

dados retrospectivos mostram que cerca de 28% a

38% destes pacientes apresentam histórico de priapismo. A

idade média de acometimento é de 20 anos, sendo que o

primeiro episódio pode ocorrer ainda na primeira década de

vida.4

Patogênese

O mecanismo exato para a ocorrência de priapismo em

pacientes com doença falciforme ainda é pouco conhecido.

Durante a ereção ocorre relaxamento da musculatura lisa das

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artérias do corpo cavernoso, que está associado com aumento

do fluxo sangüíneo aferente e diminuição do eferente,

até que a pressão interna do corpo cavernoso aumente e o

fluxo aferente cesse. Persistência da ereção e falência da

detumescência estão associadas a aumento da hipóxia, elevação

da pressão CO2 e acidose. A baixa tensão de oxigênio

no corpo cavernoso predispõe à falcização, e os eritrócitos

falcizados, por sua vez, predispõem à estase venosa com

conseqüente estase e perpetuação do priapismo. Exames de

imagem demonstram que a estase resulta de obstrução das

veias dorsais penianas.2,4

Alterações estruturais na musculatura lisa peniana são

observadas após 12 horas de duração do priaprismo. Isquemia

prolongada está associada a edema tissular, necrose muscular

e reação inflamatória, cujo resultado final é fibrose trabecular

e provável disfunção erétil.2,4

Daley e colaboradores documentaram significante redução

na produção de prostaciclinas (PGI-2) durante a hipóxia

de células do corpo cavernoso em coelhos, a qual foi atribuída

à inibição da enzima PGI-2 sintetase.6 Adicionalmente, a

produção de óxido nítrico (NO) encontra-se afetada no corpo

cavernoso, pois a hipóxia reduz a atividade da NO sintetase.

A redução combinada da PGI-2 e NO, observada em

condições de hipóxia, favorece a agregação plaquetária e

adesão leucocitária, acarretando formação de trombo e lesão

tissular.1

Diagnóstico

A história clínica e o exame físico são mais do que suficientes

para o diagnóstico. A história ressalta os possíveis

fatores etiológicos e duração da isquemia. O exame revela a

gravidade da dor e rigidez peniana. É essencial para a descompressão

corpórea rápida que o priapismo de baixo fluxo

seja confirmado.2

O aspirado peniano de 5 ml de sangue pode estar associado

com o imediato alívio da dor e da detumescência. O

sangue aspirado, no baixo fluxo, é intensamente escuro e a

gasometria deste pode confirmar as condições de hipóxia.2

Tratamento

O tratamento inicial para esta complicação ainda não

está bem estabelecido (Tabela 1). Hidratação, estímulo da

micção, alcalinização, analgesia e resolução da ansiedade são

recomendados na terapêutica inicial do episódio agudo. Os

pacientes devem ser orientados a procurar o serviço de emergência

em casos que excedam duas horas de duração e a

avaliação urológica é recomendada.7

Terapêuticas conservadoras incluindo exercício, gelo e

ejaculação podem ser realizados antes de manobras intervencionistas,

as quais consistem inicialmente de aspiração

do corpo cavernoso e irrigação com soro fisiológico morno.1

Opções medicamentosas no tratamento do priapismo

têm sido amplamente estudadas, entretanto são poucos os

trabalhos randomizados com casuística significante.

Vários agonistas adrenérgicos foram testados incluindo

α-agonistas (metaraminol), associações α e β-agonistas

(epinefrina) e β-agonistas puros (terbutalina). Os agonistas

atuam como vasoconstritores induzindo a contração da musculatura

lisa das artérias do corpo cavernoso e forçando o

retorno sangüíneo para a circulação venosa. Por outro lado,

os β-agonistas agem bloqueando β-receptores, o que resulta

em relaxamento dos vasos, entrada de sangue oxigenado

no corpo cavernoso e diminuição de células falcizadas.

Assim, se após dez minutos de tratamento conservador

não ocorrer resolução do priapismo estão indicadas manobras

mais invasivas, utilizando-se drogas agonistas adrenérgicas.

A aspiração intracavernosa, seguida pela irrigação com

10 mL de solução de epinefrina (1:1.000.000), mostrou cerca

de 95% de eficácia em priapismos com mais de quatro horas

de evolução. Efeitos adversos podem ocorrer, tais como

taquicardia e hipertensão.8,9

A terbutalina, na dose de 5-10 mg, também pode ser

utilizada no priapismo agudo com índice de resposta de 36%.10

Os agonistas adrenérgicos também podem ser utilizados

na prevenção dos eventos recorrentes de priapismo agudo

ou stutterring na dose oral de 0,25mg/kg duas vezes por

dia por um mês (Tabela 2).

Tabela 1. Tratamento do priapismo agudo

Tempo de evolução Terapêutica

0 - 2 horas

Tratamento domiciliar: estimular micção,

aumentar a ingestão hídrica, exercícios e

analgesia oral

2 - 4 horas

Tratamento hospitalar: Hidratação intravenosa,

analgesia intravenosa, ansiolíticos e

oxigênio (quando necessário)

4 - <12 horas

Tratamento hospitalar: Manter hidratação,

analgesia e ansiolíticos. E realizar aspiração

intracavernosa de sangue e irrigação

com agonista adrenérgico (com anestesia

local). Repetir quando necessário.

> 12 horas (ou antes,

de acordo com

avaliação médica)

Tratamento hospitalar: Avaliação cirúrgica

para realização de comunicação venosa

(shunt)

Tabela 2. Prevenção do priapismo recorrente ou stuttering

Terapêutica * Medicamentos

Primeira linha Agonista adrenérgico oral

(pseudoefedrina)

Segunda linha -agonista oral (terbutalina)

Terceira linha Análogos hormonais

(leuprolide, flutamida)

Quarta linha Dietil-estilbestrol ou hidroxiuréia

* A melhor terapêutica varia de acordo com a faixa etária do

paciente e a presença de outras complicações decorrentes da

síndrome falciforme

β

277

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O uso da droga é relativamente seguro com a vantagem

de poder ser administrado oralmente. Entretanto, os relatos

prévios mostram melhor resposta em crianças do que em adultos.

11,12

Alternativas terapêuticas usadas com algum resultado

são os hormônios análogos à gonadotrofina, tais como

flutamida e leuprolide. Os efeitos adversos ao uso destas

medicações têm sido relatados em 2% dos pacientes pediátricos

e incluem reação no local da aplicação, dor generalizada,

eritrodermia e acne. Quanto à libido, estudos com estes

medicamentos contra o câncer de próstata mostram preservação

desta bem como da função erétil dos pacientes. Apesar

destes hormônios serem bem tolerados, na maioria dos

pacientes pediátricos pode levar à maturação sexual tardia,

devido à redução dos andrógenos circulantes e retorno dos

órgãos reprodutivos à fase prepuberal.13,14

O dietil-estilbestrol é um dos poucos agentes que possuem

sua eficácia comprovada através de estudos placebocontrolados.

15 O exato mecanismo de ação ainda é desconhecido;

entretanto, teorias sugerem a neutralização dos

hormônios masculinos e efeito direto nas características

eritrocitárias. A dose de 5 mg/dia de dietil-estilbestrol por

três a quatro dias pode abortar o priapismo recorrente em

cerca de 80% dos casos. Os efeitos colaterais observados

com o uso desta droga são: mastalgia e ginecomastia, náusea,

vômitos, cefaléia, edema, alterações da libido, hirsutismo

e atrofia testicular.

A hidroxiuréia também tem sido proposta no tratamento

do priapismo em pacientes falciformes devido à conseqüente

elevação da hemoglobina fetal, redução do neutrófilos

e reticulócitos e diminuição da adesão celular ao endotélio

vascular. Os efeitos adversos da hidroxiuréia incluem: mielossupressão,

elevação das enzimas hepáticas, sintomas

gastrointestinais, febre, edema, eritema e falência renal.16

Assim como o dietil-estilbestrol, os efeitos colaterais

da hidroxiuréia bem como a escassez de estudos em pacientes

menores de 18 anos impossibilita a escolha desta drogas

como terapêutica de primeira linha no priapismo infantil.

Outras drogas, tais como ketamina, hidralasina, bloqueadores

de canal de cálcio, hialuronidase e anticoagulantes,

também foram empregados no tratamento do priapismo

nas síndromes falciformes. Porém, a eficácia destes é questionada

devido à pouca comprovação na literatura.17

A transfusão de hemácias no tratamento do evento

agudo é controversa.18 Na presença de priapismo não responsivo

a manobras conservadoras ela pode ser indicada,

devendo sempre evitar a hiperviscosidade (hemoglobina

maior que 10 g/dL). A eritrocitoaferese, quando disponível,

pode manter a concentração de hemoglobina S abaixo de

50%, o que deve levar à diminuição da falcização.7

Nos casos de falha com as medidas conservadoras e

medicamentosas, a intervenção cirúrgica é necessária. Uma

grande variedade de técnicas tem sido descrita para a realização

de shunts venosos, incluindo shunts distais (Winter,

Ebbehoj), cavernoesponjosos (Quackels) e cavernofemoral

(Grayhack).1

Prognóstico

Cerca de 10%-30% dos pacientes evoluem com

disfunção erétil parcial ou total após o priapismo, independente

do tipo de terapêutica empregada. O tempo é o

determinante do prognóstico destes pacientes. Claramente,

no priapismo agudo em pacientes falciformes, a prevenção é

melhor do que a cura e a limitação da duração dos episódios

recorrentes é muito importante.

A intervenção precoce com aspiração e irrigação com

α-agonista mostrou ausência de disfunção erétil após quarenta

meses de seguimento.9

As evidências são conflitantes entre a eficácia terapêutica

conservadora e a cirúrgica no caso do priapismo agudo.

Estudos pregressos demonstram 94% de eficácia em manter

a função erétil dos pacientes sem cirurgia contra 58%

após cirurgia. Adicionalmente, este grupo cirúrgico apresentou

20% de incidência de complicações locais graves, tais

como: celulite, necrose de pele e peniana, fístula uretral e

abscesso. Na prática, é nítido que a cirurgia ainda é reservada

para os casos graves e prolongados, e é possível que a

disfunção erétil subseqüente esteja relacionada mais à duração

do quadro do que à intervenção cirúrgica.19

Abstract

Priapism is a common complication of sickle cell disease. It is defined

as a painful and persistent penil erection not accompanied by sexual

desire or stimulation, usually lasting for more than 4 hours. The

typical forms of priapism in sickle cell disease are low-flow and

recurrent priapism (stuttering). The first-line treatment for this

complication is not totally clear. Several treatments have been

proposed such as adrenergic agents, gonadotropin-releasing

hormone analogues, diethylstilbestrol, hydroxyurea. If conservative

treatments fail, surgical intervention is required with cavernous

shunts. This study reviewed the incidence, pathogenesis and

management of sickle cell priapism. Rev. bras. hematol. hemoter.

2007;29(3):275-278.

Key words: Sickle cell disease, priapism, diethylstilbestrol, adrenergic

agonists.

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O tema apresentado e o convite ao(s) autor(es) constam da pauta

elaborada pelo co-editor, prof. Rodolfo Delfini Cançado.

Avaliação: Co-editor e um revisor externo.

Publicado após revisão e concordância do editor.

Conflito de interesse: não declarado.

Recebido: 11/04/2007

Aceito: 17/05/2007